Gestion de la crise sanitaire : retrouver le bon sens

Dr David Bensaid (médecin), Pr Steve Ohana (économiste)

Plus d’un an s’est écoulé depuis le début de la crise sanitaire, mais il semble que peu de leçons utiles aient été tirées de cette expérience. Notre gestion de la crise sanitaire continue d’être hantée par les mêmes dogmes, les mêmes peurs, les mêmes fausses croyances, les mêmes erreurs de raisonnement, qui nous empêchent d’y apporter les bonnes solutions. Cet article a pour but de faire le point sur ce que la médecine de terrain et la recherche nous ont appris, mais que nous continuons d’ignorer à nos dépens.

I. Confinements et santé publique

Un an d’observations nous a appris que la morbidité liée au COVID-19 n’est pas seulement déterminée par la sévérité des mesures sociales restrictives imposées par les gouvernements mais également, de manière cruciale, par l’état de santé général des populations ainsi que par la qualité des systèmes de soin.

Par exemple, la Suède, qui n’a pas imposé de confinement strict lors de la première vague de contagion en mars-avril 2020, a certes connu une mortalité supérieure à celle de ses voisins nordiques qui ont confiné. Cependant, son excès de mortalité globale au cours de l’année 2020 a été de +8% seulement, le 23ème plus faible excès de décès annuel sur 30 pays européens — inférieur au Royaume-Uni (15,1%), à la France (10,4%) et à l’Espagne (18,9%). La Suède a également connu un nombre inférieur de décès dus au COVID-19 par million d’habitants par rapport à ces trois pays, qui ont tous été soumis à des confinements stricts pendant la pandémie.

En ligne avec ce constat, une étude sur données internationales a établi l’absence de corrélation entre l’intensité des mesures non-pharmaceutiques imposées par les gouvernements (en particulier la sévérité des confinements) et la mortalité liée au COVID-19. Le premier facteur corrélé à la mortalité est d’abord une espérance de vie élevée, car celle-ci détermine l’âge moyen de la population, et donc la proportion de la population qui se trouve à risque de contracter une forme grave du COVID-19. D’autres facteurs corrélés à la mortalité COVID sont le contexte de santé publique (prévalence des comorbidités reliées à la mortalité du COVID-19, telles que l’obésité, l’hypertension, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, par rapport à la mortalité due aux maladies infectieuses, qui est, pour sa part, corrélée négativement à la mortalité COVID), le mode de vie sédentaire, ainsi que l’environnement (température et indice UV sont tous les deux reliés négativement à la mortalité COVID).

En second lieu, l’investissement dans la santé avant la crise est également prédictif d’une mortalité plus basse pendant la crise. En particulier, une étude sur un panel de pays européens indique qu’un plus faible taux de mortalité a été observé dans les pays ayant un niveau de dépense publique de santé élevé par habitant (qui se traduit notamment par un nombre plus élevé de lits d’hôpitaux et de médecins par habitant). La qualité de la prise en charge des malades et des personnes âgées (en particulier dans les maisons de retraite) s’est avérée un déterminant essentiel de la mortalité lors de cette crise, les données européennes suggérant que les résidents des maisons de retraite ont représenté plus de 40% de tous les décès liés au COVID-19.

En plus d’avoir une efficacité très incertaine en termes de réduction du taux de mortalité liée au COVID-19, les confinements généralisés sont également néfastes pour le niveau de santé général de la population. La fermeture du système scolaire et de l’activité économique génère des coûts de santé très importants, à travers l’anxiété économique qu’elle suscite, l’augmentation des contaminations intra-familiales, la restriction de l’accès aux soins pour de nombreux patients nécessitant des traitements médicaux (comme ceux souffrant de cancers ou de syndromes coronariens), l’effet du stress sur le système immunitaire, l’augmentation des troubles de l’alimentation, des problèmes d’obésité, de la consommation de drogues, des violences, des dépressions et des suicides (notamment chez les jeunes). Ces confinements sont également un facteur d’inégalités sociales très important : la fermeture des écoles a renforcé les inégalités scolaires dépendant du revenu et du niveau d’éducation des parents, les travailleurs peu qualifiés sont les plus affectés à la fois sur les plans sanitaire et économique, tandis que l’exiguïté des logements est un facteur d’aggravation du stress et des contaminations associés aux confinements.

II. Le rôle des enfants dans la gestion de crise

Les enfants ont été très impliqués dans la gestion de la crise : obligation du port du masque dès l’âge de 6 ans, tests de dépistage obligatoires par écouvillonnage, fermetures de classes entières et mesures d’isolement des familles en cas de test positif, fermeture du système scolaire tout entier lors des confinements… Israël s’est particulièrement illustré par un nombre de jours de fermeture du système scolaire record au sein des pays de l’OCDE.

Les mesures décrites plus haut ont un impact très important sur l’épanouissement et le développement de nos enfants, les premières années de la vie d’un enfant étant en particulier cruciales dans son neurodéveloppement. Comme l’explique la psychologue Sonia Delahaigue, « porter un masque, ne plus voir les visages est loin d’être anodin, il ne s’agit pas juste « d’un bout de tissu » sur le visage des enfants. Pendant qu’ils essaient de se plonger dans les apprentissages, ce bout de tissu leur rappelle sans cesse que la maladie est présente tout autour d’eux. »

Or, les données épidémiologiques et sanitaires montrent que les enfants ont un risque extrêmement faible de contracter une forme grave du COVID-19 et ne sont pas des transmetteurs plus importants que les adultes. Une nouvelle étude venant de paraître indique même que la contagiosité est la plus réduite pour les enfants en bas âge, et qu’elle est nettement plus faible dans les activités en plein air et en milieu scolaire qu’au sein du foyer. Une méta-analyse récente a examiné les résultats de 40 études sur le sujet des fermetures et réouvertures d’écoles, montrant un impact très incertain de ce type de mesures sur la transmission du virus. De plus, comme le rappelle le collectif de santé pédiatrique, le test PCR est un test diagnostic et non de dépistage. C’est un examen complémentaire utilisé pour confirmer ou infirmer une hypothèse diagnostique au vu de symptômes constatés par un médecin. Ce n’est pas un examen conçu pour le dépistage de masse. La PCR est une technique qui permet de détecter un virus (ou un fragment de ce virus) en très petite quantité. Le seuil de cycles très élevé utilisé aujourd’hui dans les tests PCR conduit, dans certains cas, à une probabilité inférieure à 3% que la personne testée positive soit contagieuse ! D’ailleurs, une étude, parue en novembre 2020 et effectuée dans la ville de Wuhan sur près de 10 millions de personnes âgées de plus de 6 ans, a montré que les individus positifs asymptomatiques ne se sont pas révélés contagieux. L’utilisation de cette technique de test invasive et potentiellement douloureuse sur de jeunes enfants en parfaite santé, suivie de la possible mise en isolement de toute leur famille pendant dix jours, sont donc des mesures particulièrement difficiles à justifier.

III. Les traitements existent et ils doivent être prescrits tôt

Les médias de nos pays dits « développés », convaincus de détenir la vérité, ne cessent de marteler dans la tête des populations résignées, et ce depuis le début de la pandémie, qu’ « aucun-traitement-n’est-efficace-contre-le-covid ». C’est ce que nous répètent en boucle la majorité des médecins, des politiques et des éminentes personnalités sur les plateaux de télévision et autres médias, dont le but commun semble être l’avènement de la pensée unique. Si vous avez le malheur d’émettre une opinion différente, vous êtes catégorisé comme un fantaisiste stupide, pire encore, un complotiste voire un négationniste.

Paradoxalement les pays « sous-développés » ont des résultats nettement meilleurs que les pays « développés », notamment en termes de mortalité sans que personne ne s’en étonne, dans cette médiocrité ambiante pétrie d’arrogance et de certitude. Ainsi, l’Algérie a enregistré 70 décès COVID par million d’habitants, vingt fois moins que la France et les Etats-Unis et dix fois moins qu’Israël ! Bien d’autres exemples pourraient être encore cités : le taux de mortalité des pays d’Afrique lié au COVID-19 est insignifiant si on le compare à celui des pays occidentaux. L’une des raisons de ce succès est que des pays comme l’Algérie, le Sénégal, le Nigeria, le Tchad, le Cameroun et la Guinée ont prescrit le traitement préconisé par le Professeur Raoult fondé sur l’association hydroxychloroquine-azithromycin (voir la revue de 231 études sur le traitement du COVID-19 par l’hydroxychloroquine ici) dès le début de l’infection, ce qui a permis de limiter les formes sévères ainsi que le taux de mortalité.

Mais comme le dit l’adage, « Nul n’est prophète en son pays », et ce même Professeur adulé en Afrique est conspué dans son propre pays, la France, et traité de charlatan, même par ses collègues médecins…Tout le monde connaît maintenant l’association hydroxychloroquine-azithromycine, à l’origine de polémiques acharnées d’un autre temps. Un mauvais débat entretenu par nos grands médias, qui placent sur le même plan l’opinion de personnes non informées ou en situation de conflits d’intérêt avec celles des experts de terrain les plus réputés.

Le Professeur Raoult, classé parmi les meilleurs spécialistes mondiaux de sa discipline pour la portée de son travail en infectiologie, devrait pourtant être considéré et écouté. Un autre grand Professeur français, le Professeur Christian Perronne, qui a été destitué de façon humiliante de sa chefferie de service parce qu’il exprimait son opinion et qu’il voulait simplement traiter ses patients, confirme la stratégie thérapeutique du Professeur Raoult consistant en un traitement précoce des patients infectés par le COVID-19 par l’association hydroxychloroquine-azithromycine. De nombreuses études biaisées se sont acharnées à prouver que la stratégie thérapeutique proposée ne fonctionnait pas. La vaste étude Recovery effectuée au Royaume Uni a même présenté un biais grossier que le Professeur Perronne a dénoncé, à savoir des doses d’hydroxychloroquine utilisées dans l’essai à 2400 mg le 1er jour alors que la posologie autorisée par l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) est de 600 mg soit 3 cps de 200 mg/ jour. Avec Recovery, c’est 12 comprimés le 1er jour ! La remarque du Professeur Perronne a bien sûr été acceptée par le comité de lecture du New England Journal of Medecine. L’étude Recovery, qui tentait de prouver que l’hydroxychloroquine était dangereuse, a ainsi été discréditée. Mais les grands médias n’ont bien entendu pas relayé cette information…

Nous allons vous livrer maintenant l’expérience de la médecine de terrain concernant la prise en charge des patients COVID-19, se situant à peu de choses près dans la ligne stratégique des approches citées précédemment.

Tout d’abord, nous insistons sur le fait que le traitement existe et que, quand il est prescrit tôt, le patient, dans l’immense majorité des cas, ne va pas développer de forme sérieuse et va guérir dans la quasi-totalité des cas.

Voici en résumé les mécanismes d’action de cette infection virale importants à connaître pour la mise en place de la thérapeutique :

1) Une action propre du virus sur le poumon

2) Une surinfection bactérienne fréquente

3) Une réponse immunitaire inadaptée

Par ailleurs, l’impact psychologique est énorme, notamment sur la respiration, et il faut toujours la prendre en compte dans la prise en charge du patient. En effet, le patient est terrorisé quand il apprend qu’il est positif au COVID-19. La peur qui est véhiculée H24 par notre société fait de cette nouvelle un véritable traumatisme car le patient pense qu’il va mourir… Il faut donc commencer par le rassurer sur le fait qu’il va guérir et l’initier aux techniques de sophrologie. Une seule consultation ne suffit pas, le suivi psychologique est très important, mais aussi celui des paramètres, notamment la saturation en oxygène. Les technologies actuelles de communication facilitent le suivi des patients à distance (pouls, tension, saturation en oxygène, ECG, clinique, suivi psychologique…). Sans entrer dans les détails, en fonction de la situation clinique du patient et de ses antécédents, médicaments chroniques, présence d’allergie ou non, il convient de débuter une bithérapie qui associe une céphalosporine et un macrolide, synergie très efficace compte tenu de l’action complémentaire de ces deux antibiotiques (céphalosporine bactéricide et macrolide bactériostatique). Cette bithérapie couvre quasiment 100% des infections bactériennes pulmonaires avec par ailleurs une action intracellulaire antivirale présumée du macrolide (le fameux azithromycine est le plus médiatique, mais il y a d’autres macrolides comme la clarithromycine par exemple), et une action antiinflammatoire. A noter que cette association présente très peu d’effets indésirables, en dehors bien sûr de l’allergie non spécifique à ces médicaments. En fonction de la réponse du patient au traitement antibiotique et selon la phase de la maladie infectieuse, une corticothérapie à forte puissance d’action comme la dexaméthasone peut être prescrite, qui agit sur la réponse immunitaire très souvent inadaptée. La chronologie du traitement est importante et il ne faut pas prescrire la cortisone sans couverture antibiotique préalable car la cortisone peut faire flamber l’infection virale et bactérienne si elle est associée. Il est également possible de prescrire selon les cas une anticoagulation afin d’éviter les thromboses, complications de l’infection COVID, ainsi qu’une oxygénothérapie à domicile.

Voici une combinaison gagnante, le suivi encore une fois est essentiel car le traitement peut varier en fonction de l’évolution. L’hydroxychloroquine (revue de 231 études sur le traitement du COVID-19 ici) et l’ivermectine (revue de 50 études sur le traitement du COVID-19 ici) présentent des qualités indéniables sans effets indésirables majeurs et constituent d’autres armes thérapeutiques complémentaires si le traitement précédent s’avérait insuffisant. Il convient d’insister encore une fois sur la précocité du traitement : attendre en donnant uniquement du paracétamol sans aucun suivi est une conduite irresponsable, voire à nos yeux criminelle, car l’aggravation respiratoire peut aller très vite après la première semaine et bien sûr les traitements ne sont plus les mêmes et la mortalité très élevée dans cette phase de la maladie, nécessitant souvent une réanimation. Nous ne comprenons pas pourquoi nos pays développés dénigrent autant ces traitements simples et anciens, qui fonctionnent sur l’infection virale actuelle, pourquoi de nombreux collègues médecins restent enfermés dans des dogmes et ne prescrivent pour la plupart que du paracétamol pendant cette première phase. « Décidément ils n’ont toujours rien compris », se désole le Professeur Christian Perronne dans son dernier livre, dont nous conseillons vivement la lecture.

Nous pourrions continuer encore longtemps à clamer notre incompréhension mais nous ne savons pas si cela servira à quelque chose. Une question très simple nous vient à l’esprit : Pourquoi alerter les médecins quant aux précautions à prendre sur les effets indésirables vraiment minimes des traitements ci-dessus alors que les vaccins en phase 3 expérimentale (consistant à faire produire l’antigène de l’agent infectieux directement par les cellules de l’hôte en lui injectant l’ADN ou l’ARN codant la protéine virale en question) constituent un risque bien plus important, à en juger par les effets indésirables déjà présumés à court terme, avec une inconnue certaine des effets indésirables à moyen ou long terme ? Personne, pas même les fabricants de ces vaccins, ne peut prédire à l’heure actuelle les effets indésirables dans six mois, un an, trois ans… Combien de rappels faudra-t-il faire ? Deux, trois, quatre par an ? Personne ne le sait… Les autorités israéliennes ont même encouragé la vaccination des femmes enceintes avant le lancement officiel des tests de Pfizer et continuent de le faire, alors même que de possibles effets secondaires du vaccin sur les cycles menstruels et les saignements vaginaux commencent à être signalés. Elles encouragent également celle des adolescents, dont le risque de développer des formes sévères du COVID-19 est extrêmement faible. Une attitude incohérente et irresponsable de la part des autorités, dans l’ensemble des pays riches, qui ont pris leurs citoyens pour des cobayes. Les pays africains, qui misent sur les traitements existants, dont ils constatent l’efficacité, restent, à juste titre, réticents à ces vaccins.

Nous voudrions clore cette discussion sur les traitements par une note positive et vous confier notre perception de ce métier pas comme les autres. La médecine nécessite avant tout des connaissances, bien sûr, mais surtout le sens de l’observation et l’analyse des symptômes, l’expérience aide, le bon sens est essentiel, la médecine n’est pas une science exacte et les matheux qui veulent tout démontrer se trompent de métier. Le bon médecin est un artiste, capable de se remettre en question à tout moment, renoncer à son égo pour faire briller son art, toujours à la recherche de la vérité pour le bien de son patient. L’humilité, le doute plutôt que la certitude, la prudence qui n’exclut pas l’audace, sont autant de qualités que doit posséder un bon médecin. Mais la qualité essentielle est l’empathie, qui consiste à se mettre à la place de son patient et à appliquer cette belle citation de Hillel le Sage quand on lui demandait de définir en une phrase la définition de la justice : « Ne fais pas à autrui ce que tu n’aimerais pas qu’on te fasse ». Car la médecine est aussi affaire de justice, et quoi de plus injuste qu’une maladie qui nous frappe alors que nous sommes innocents !

IV. Les utopies dangereuses

Depuis quelques mois, face aux mythes entretenus de l’ « absence de traitement » et de l’inéluctabilité des confinements à répétition pour juguler l’épidémie, la vaccination de masse s’est imposée comme l’ultime panacée pour gérer la crise sanitaire.

Or, le débat public sur la vaccination ignore le plus souvent quelques questions cruciales en termes de santé publique. La première de ces questions concerne la possibilité même d’acquérir l’immunité collective face à un virus « intelligent », qui ne cesse de s’adapter et de muter. On peut même redouter que la vaccination introduise une pression de sélection favorisant à termes l’émergence de mutants plus dangereux qu’aujourd’hui. La seconde question concerne la variation de la balance bénéfices/risques du vaccin avec l’âge et les conditions de santé. Est-il opportun, au nom d’un objectif peu réaliste d’acquisition de l’immunité collective, de vacciner des populations jeunes et bien portantes, présentant un risque extrêmement faible de développer une forme grave de la maladie, avec un traitement dont certains effets indésirables à court terme sont déjà présumés et dont les effets secondaires à long terme sont encore inconnus ? La troisième question concerne le respect de l’éthique médicale et des droits fondamentaux. S’affranchir du consentement éclairé des populations pour les soumettre plus facilement à des traitements expérimentaux tels que les vaccins COVID-19 à base d’ARNm ou d’ADN, et les contraindre par des «passeports vaccinaux», constituent des violations flagrantes du Code de Nuremberg, et peuvent donc être qualifiés de crimes contre l’Humanité. D’autre part, peut-on justifier sur le plan éthique d’appliquer un traitement expérimental aux jeunes générations, pour lesquelles ce traitement pourrait avoir une balance bénéfices/risques négative, au nom de la protection de leurs aînés, qui ont déjà la possibilité de se protéger en se faisant vacciner ?

V. Retrouver le bon sens

Notre réponse collective au virus, loin de nous apporter des remèdes efficaces, est aujourd’hui un facteur d’aggravation de la crise, une grande part des souffrances que nous vivons étant auto-infligées.

Alors qu’il continue d’ignorer les traitements qui marchent, le débat public nous met face au choix impossible entre des mesures de restriction des libertés dont l’efficacité est incertaine et le coût extrêmement élevé, et une « solution vaccinale universelle », dont la balance bénéfices/risques est encore impossible à évaluer.

Il est temps de sortir de cette fausse alternative, qui nous est artificiellement imposée.

Retrouver le bon sens implique de reprendre confiance en notre médecine, en nos traitements, en nos médecins, de réinvestir dans notre système de soins, dans nos hôpitaux, de guérir nos peurs, de panser nos blessures.

Cela implique aussi, dans les circonstances actuelles, un certain courage intellectuel et moral, pour avoir l’audace de sortir de la prison mentale dans laquelle nous nous maintenons nous-mêmes enfermés. Car c’est seulement à ce prix que nous pourrons reconquérir notre liberté.

I am an economist (PhD), living in Israel. I write about economics, science and politics.

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